ยาเม็ดลดระดับน้ำตาลในเลือดในโรคเบาหวานชนิดที่ 2
ยาเม็ดลดระดับน้ำตาลในเลือดในโรคเบาหวานชนิดที่ 2
แนวทางในการควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดของผู้เป็นเบาหวานชนิดที่ 2 ประกอบด้วยการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมการดำเนินชีวิต (ได้แก่ โภชนบำบัด การออกกำลังกาย การเรียนรู้โรคเบาหวานและการดูแลตนเอง) ร่วมกับการใช้ยาเพื่อลดระดับน้ำตาลในเลือด1,2 การรักษาระดับน้ำตาลในเลือดให้อยู่ในเกณฑ์ที่ดีนั้นเพื่อที่จะป้องกันและรักษาภาวะแทรกซ้อนของโรคทั้งเฉียบพลันและเรื้อรัง รวมทั้งรักษาอาการที่เกิดจากภาวะน้ำตาลในเลือดสูง เพื่อให้ผู้ป่วยมีคุณภาพชีวิตที่ดีใกล้เคียงคนปกติ
ยาเม็ดลดระดับน้ำตาลในเลือดที่มีใช้ในประเทศไทย แบ่งเป็น 5 กลุ่มตามกลไกการออกฤทธิ์ดังนี้
1. ยาที่มีฤทธิ์กระตุ้นการหลั่งอินซูลิน (insulin secretagogue) ได้แก่
1.1) Sulfonylurea เช่น Glipizide, Glibenclamide, Gliclazide, Glimepiride
1.2) Non-sulfonylurea หรือ glinide เช่น Repaglinide
2. ยาที่มีฤทธิ์ลดภาวะดื้อต่ออินซูลิน (insulin sensitization) ได้แก่
2.1) Biguanide: Metformin
2.2) Thiazolidinedione: Pioglitazone
3. ยาที่ยับยั้งการทำลาย glucagon like peptide-1 (DPP4 inhibitors) เช่น Sitagliptin, Vildagliptin, Saxagliptin, Linagliptin และ Alogliptin
4. ยาที่ลดการดูดกลับน้ำตาลที่ท่อไตส่วนต้น (SGLT2 inhibitors) เช่น Dapagliflozin, Empagliflozin
5. ยาที่มีฤทธิ์ยับยั้งเอ็นไซม์ในการดูดซึมกลูโคสจากลำไส้ (a-glucosidase inhibitor) เช่น Acarbose, Voglibose
ปัจจุบันแนวทางการรักษาเบาหวานในระยะยาว เกณฑ์กำหนดในการควบคุมระดับ HbA1C มีความแตกต่างในแต่ละบุคคล โดยทั่วไป เป้าหมาย HbA1C < 7% แต่หากผู้ป่วยรายนั้นมีอายุมาก เป็นเบาหวานระยะเวลายาวนาน มีภาวะแทรกซ้อนทางหลอดเลือดที่รุนแรง หรือมีโรคร่วมที่รุนแรง มีความเสี่ยงหรือมีภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำบ่อยครั้ง หรือมีอายุขัยไม่ยาวนาน ในกลุ่มผู้ป่วยเหล่านี้ควรกำหนดเป้าหมาย HbA1C ที่สูงขึ้นได้ (7 – 8%)3,4 ส่วนในผู้ที่อายุน้อย เป็นเบาหวานระยะเวลาไม่นาน ไม่มีโรคร่วมหรือโรคแทรกซ้อนที่รุนแรง และไม่เกิดภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ อาจกำหนดเป้าหมาย HbA1C < 6.5% ได้ ทั้งนี้มีข้อมูลพบว่าการควบคุมระดับ HbA1C < 7% ในกลุ่มที่เป็นเบาหวานมาไม่นาน และไม่มีโรคแทรกซ้อนหรือโรคร่วมที่รุนแรง จะลดอัตราการเกิด microvascular complication ทั้งในระยะต้นและระยะยาว และลดการเกิด macrovascular complication ในระยะยาวได้5-7
Metformin เป็นยาตัวแรกที่หลายสถาบันแนะนำให้2,4 (ไม่แนะนำให้ใช้หากมีภาวะไตเสื่อม GFR < 30 ml/min/1.73 m2)8 ซึ่ง Metformin จะลดการสร้างน้ำตาลจากตับ (hepatic glucose production) พบภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำค่อนข้างน้อย และน้ำหนักตัวมักไม่เพิ่มขึ้นหรือน้ำหนักลดลงในบางรายได้ แต่ก็มีผลข้างเคียงทางเดินอาหาร การใช้ Metformin ในระยะเวลานานอาจทำให้ลดการดูดซึมของวิตามินบี 12 ที่ลำใส้ได้2,9
ข้อแนะนำในการใช้ยาเม็ดลดน้ำตาลเพื่อรักษาภาวะน้ำตาลในเลือดสูง
ควรพิจารณาเริ่มการใช้ยาร่วมกับการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมในการดำเนินชีวิต การเริ่มต้นรักษาด้วยยาใดขึ้นอยู่กับระดับน้ำตาลในเลือด fasting plasma glucose (FPG), HbA1C อาการแสดงของโรคเบาหวาน โรคแทรกซ้อนที่พบร่วม สภาวะร่างกายของผู้ป่วย (อ้วน, การทำงานของตับ ไต) รวมไปถึงการวางแผนการมีบุตรในหญิงวัยเจริญพันธุ์ ทั้งนี้มีข้อแนะนำดังต่อไปนี้
1. กรณีที่ระดับน้ำตาลในเลือดสูงมาก ควรมองหาภาวะฉุกเฉินของน้ำตาลในเลือดสูง เช่น Diabetes Ketoacidosis (DKA), Hyperglycemic Hyperosmolar State (HHS) โดยการตรวจเลือดเพิ่มเติม หากไม่มีภาวะเร่งด่วน ควรพิจารณาว่าผู้ป่วยมีอาการของน้ำตาลในเลือดสูงหรือไม่ เช่น น้ำหนักตัวลดลงอย่างมาก ปัสสาวะบ่อยขึ้นชัดเจน ซึ่งในกรณีดังกล่าวนี้ควรพิจารณาการใช้อินซูลินในการรักษาร่วมด้วย1,2 หรือในบางรายอาจมีภาวะที่ต้องการการลดน้ำตาลลงในเวลาที่จำกัด เช่น มีภาวะติดเชื้อ มีการวางแผนผ่าตัดในอนาคตอันใกล้ ก็ควรพิจารณาใช้ยาที่มีประสิทธิภาพสูงเพื่อจะลดระดับน้ำตาลลงได้ในเวลาที่กำหนด
2. กรณีแรกวินิจฉัยพบ HbA1C ≥9% อาจเริ่มยากิน 2 ชนิดพร้อมกันได้1
3. เมื่อใช้ยา metformin ชนิดเดียวควบคุมระดับน้ำตาลไม่ได้ตามเป้าหมาย การเพิ่มยาชนิดที่ 2 สามารถทำได้แม้ว่ายาชนิดแรกยังไม่ถึงขนาดสูงสุด ซึ่งพิจารณาได้จาก
1. กรณีที่ระดับน้ำตาลในเลือดสูงมาก ควรมองหาภาวะฉุกเฉินของน้ำตาลในเลือดสูง เช่น Diabetes Ketoacidosis (DKA), Hyperglycemic Hyperosmolar State (HHS) โดยการตรวจเลือดเพิ่มเติม หากไม่มีภาวะเร่งด่วน ควรพิจารณาว่าผู้ป่วยมีอาการของน้ำตาลในเลือดสูงหรือไม่ เช่น น้ำหนักตัวลดลงอย่างมาก ปัสสาวะบ่อยขึ้นชัดเจน ซึ่งในกรณีดังกล่าวนี้ควรพิจารณาการใช้อินซูลินในการรักษาร่วมด้วย1,2 หรือในบางรายอาจมีภาวะที่ต้องการการลดน้ำตาลลงในเวลาที่จำกัด เช่น มีภาวะติดเชื้อ มีการวางแผนผ่าตัดในอนาคตอันใกล้ ก็ควรพิจารณาใช้ยาที่มีประสิทธิภาพสูงเพื่อจะลดระดับน้ำตาลลงได้ในเวลาที่กำหนด
2. กรณีแรกวินิจฉัยพบ HbA1C ≥9% อาจเริ่มยากิน 2 ชนิดพร้อมกันได้1
3. เมื่อใช้ยา metformin ชนิดเดียวควบคุมระดับน้ำตาลไม่ได้ตามเป้าหมาย การเพิ่มยาชนิดที่ 2 สามารถทำได้แม้ว่ายาชนิดแรกยังไม่ถึงขนาดสูงสุด ซึ่งพิจารณาได้จาก
3.1) ประสิทธิภาพในการลดระดับน้ำตาล ยาเม็ดลดน้ำตาลในเลือดมีความสามารถในการลดระดับน้ำตาลที่แตกต่างกัน ยากลุ่ม sulfonylurea และ thiazolidinedione จะมีประสิทธิภาพสูงในการลดระดับน้ำตาล ในขณะที่ยากลุ่ม DPP4 inhibitor และ SGLT2 inhibitor ประสิทธิภาพปานกลางในการลดระดับน้ำตาล1
3.2) ผลข้างเคียงของยา ได้แก่
3.2) ผลข้างเคียงของยา ได้แก่
3.2.1) ภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ จะพบมากในยากลุ่ม sulfonylurea ซึ่งพบว่า glibenclamide เป็นยาที่พบ hypoglycemia บ่อยสุด ส่วนยา sulfonylurea รุ่นใหม่ เช่น glimepiride พบภาวะ hypoglycemia น้อยกว่า10
3.2.2) น้ำหนักตัวเพิ่มขึ้น จะพบในยา thiazolidinedione, sulfonylurea ส่วนยา DPP4 inhibitor นั้นน้ำหนักจะไม่เปลี่ยนแปลง และ SGLT2 inhibitors น้ำหนักจะลดลงได้1
3.2.3) ผลข้างเคียงอื่น ๆ เช่น thiazolidinedione (บวม ซึ่งต้องระวังในผู้ที่มีปัจจัยเสี่ยงของภาวะหัวใจล้มเหลว, ความเสี่ยงต่อการเกิดกระดูกพรุน), SGLT2 inhibitors (urinary tract infection, vulvovaginitis, euglycemic DKA), a-glucosidase inhibitors (ผลข้างเคียงทางเดินอาหาร)1,2
3.2.2) น้ำหนักตัวเพิ่มขึ้น จะพบในยา thiazolidinedione, sulfonylurea ส่วนยา DPP4 inhibitor นั้นน้ำหนักจะไม่เปลี่ยนแปลง และ SGLT2 inhibitors น้ำหนักจะลดลงได้1
3.2.3) ผลข้างเคียงอื่น ๆ เช่น thiazolidinedione (บวม ซึ่งต้องระวังในผู้ที่มีปัจจัยเสี่ยงของภาวะหัวใจล้มเหลว, ความเสี่ยงต่อการเกิดกระดูกพรุน), SGLT2 inhibitors (urinary tract infection, vulvovaginitis, euglycemic DKA), a-glucosidase inhibitors (ผลข้างเคียงทางเดินอาหาร)1,2
3.3) ราคาของยาแต่ละชนิด
มีการศึกษาที่กำลังดำเนินการอยู่ “Glycemic Reduction Approaches in Diabetes: A Comparative Effectiveness Study (GRADE)”11 จุดประสงค์เพื่อศึกษาประสิทธิภาพของยาที่ใช้รักษาร่วมกับ metformin โดยเทียบยา 4 กลุ่ม (sulfonylurea, DPP4 inhibitors, GLP1 analog, basal insulin) ซึ่งติดตามการรักษาอย่างน้อย 4 ปี เพื่อทราบถึงประสิทธิภาพของการรักษา ร่วมกับความคุ้มค่าทางเศรษฐสาธารณสุขด้วย นอกจากที่กล่าวข้างต้น การเลือกใช้ยาลดระดับน้ำตาลในกรณีที่มีการดำเนินโรคระยะเวลายาวนาน ยากลุ่มที่กระตุ้นการหลั่งอินซูลิน (insulin secretagogue) อาจได้ผลไม่ดีนัก นอกจากนั้นควรพิจารณาว่าระดับ HbA1C ที่ยังสูงอยู่นั้นเกิดจากภาวะ fasting hyperglycemia หรือ post-prandial hyperglycemia เนื่องจากยาแต่ละชนิดก็มีผลลดระดับน้ำตาลต่อภาวะทั้งสองนี้แตกต่างกัน
มีการศึกษาที่กำลังดำเนินการอยู่ “Glycemic Reduction Approaches in Diabetes: A Comparative Effectiveness Study (GRADE)”11 จุดประสงค์เพื่อศึกษาประสิทธิภาพของยาที่ใช้รักษาร่วมกับ metformin โดยเทียบยา 4 กลุ่ม (sulfonylurea, DPP4 inhibitors, GLP1 analog, basal insulin) ซึ่งติดตามการรักษาอย่างน้อย 4 ปี เพื่อทราบถึงประสิทธิภาพของการรักษา ร่วมกับความคุ้มค่าทางเศรษฐสาธารณสุขด้วย นอกจากที่กล่าวข้างต้น การเลือกใช้ยาลดระดับน้ำตาลในกรณีที่มีการดำเนินโรคระยะเวลายาวนาน ยากลุ่มที่กระตุ้นการหลั่งอินซูลิน (insulin secretagogue) อาจได้ผลไม่ดีนัก นอกจากนั้นควรพิจารณาว่าระดับ HbA1C ที่ยังสูงอยู่นั้นเกิดจากภาวะ fasting hyperglycemia หรือ post-prandial hyperglycemia เนื่องจากยาแต่ละชนิดก็มีผลลดระดับน้ำตาลต่อภาวะทั้งสองนี้แตกต่างกัน
นพ. วนัส ไชยตรี
เอกสารอ้างอิง
1.American Diabetes A. 7. Approaches to Glycemic Treatment. Diabetes Care 2016;39 Suppl 1:S52-9.
2.Garber AJ, Abrahamson MJ, Barzilay JI, et al. Consensus Statement by the American Association of Clinical Endocrinologists and American College of Endocrinology on the Comprehensive Type 2 Diabetes Management Algorithm - 2016 Executive Summary. Endocr Pract 2016;22:84-113.
3.American Diabetes A. 5. Glycemic Targets. Diabetes Care 2016;39 Suppl 1:S39-46.
4.Inzucchi SE, Bergenstal RM, Buse JB, et al. Management of hyperglycemia in type 2 diabetes, 2015: a patient-centered approach: update to a position statement of the American Diabetes Association and the European Association for the Study of Diabetes. Diabetes Care 2015;38:140-9.
5.Effect of intensive blood-glucose control with metformin on complications in overweight patients with type 2 diabetes (UKPDS 34). UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Lancet 1998;352:854-65.
6.Intensive blood-glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33). UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Lancet 1998;352:837-53.
7.Holman RR, Paul SK, Bethel MA, Matthews DR, Neil HA. 10-year follow-up of intensive glucose control in type 2 diabetes. N Engl J Med 2008;359:1577-89.
8.http://www.fda.gov/Safety/MedWatch/SafetyInformation/SafetyAlertsforHumanMedicalProducts/ucm494829.htm.
9.de Jager J, Kooy A, Lehert P, et al. Long term treatment with metformin in patients with type 2 diabetes and risk of vitamin B-12 deficiency: randomised placebo controlled trial. BMJ 2010;340:c2181.
10.Korytkowski MT. Sulfonylurea treatment of type 2 diabetes mellitus: focus on glimepiride. Pharmacotherapy 2004;24:606-20.
11.Nathan DM, Buse JB, Kahn SE, et al. Rationale and design of the glycemia reduction approaches in diabetes: a comparative effectiveness study (GRADE). Diabetes Care 2013;36:2254-61.
